Digitaal inschrijven apotheek

Geslacht *
Mijn medicatie wordt altijd aan huis bezorgd *
Mijn medicatie mag bij afwezigheid in de brievenbus gedeponeerd worden *
Wilt u gebruik maken van de 24/7 uitgifteautomaat? *
Bij "Ja" maken wij voor berichtgeving om af te halen gebruik van uw e-mailadres.
Ik gebruik een baxter/medicatierol *
Vink aan wat tot u betrekking heeft (Optioneel)
Ik wil graag gebruik maken van de automatische herhaalservice voor chronische medicatie *
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw apotheek? *
Geeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure 'Uw medische gegevens elektronisch delen' van VZVZ is aangegeven? *
Geeft u toestemming om uw lab gegevens met uw apotheek te delen *
Ik wil dat n.a.v. mijn uitschrijving mijn vorige apotheek contact met mij opneemt *
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan bovengenoemde apotheken om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomst de opdracht van de apotheek. Indien u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
Bij uw eerste bezoek aan de apotheek zal u gevraagd worden een fysieke handtekening te zetten voor de verwerking van deze data

Spoedgevallen

Levensbedreigende situatie
Bij een levensbedreigende situatie belt u 112 !

Verwondingen of spoedeisende klachten
Bij verwondingen of spoedeisende klachten belt u van maandag t/m vrijdag tussen 08:00 en 17:00 uur naar (0297) 303404. U kiest hierbij optie 1 in het belmenu.

Na 17:00 uur, op feestdagen of in het weekend kunt u terecht bij Huisartsenpost Leidsche Rijn (Soestwetering 1, 3543 AZ Utrecht). Telefonisch bereikbaar op (088) 1309620.