Geslacht *

Mijn medicatie wordt altijd aan huis bezorgd *

Mijn medicatie mag bij afwezigheid in de brievenbus gedeponeerd worden *

Wilt u gebruik maken van de 24/7 uitgifteautomaat? *

Ik gebruik een baxter/medicatierol *

Ik wil graag gebruik maken van de automatische herhaalservice voor chronische medicatie *

Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw apotheek? *

Geeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure 'Uw medische gegevens elektronisch delen' van VZVZ is aangegeven? *

Geeft u toestemming om uw lab gegevens met uw apotheek te delen *

Ik wil dat n.a.v. mijn uitschrijving mijn vorige apotheek contact met mij opneemt *