Inschrijfformulier nieuwe patiënt
Van harte welkom bij Huisartsenpraktijk Wilnis. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Wilt u dit formulier zo zorgvuldig mogelijk invullen, evenals de toestemming voor het uitwisseling van de medische gegevens met andere artsen.
LET OP: Het formulier is bestemd voor 1 hoofdaanvrager waar ook kinderen aan kunnen worden toegevoegd. We verzoeken u voor iedereen ouder dan 16 jaar een nieuw formulier in te vullen.
Meld bij uw huidige huisarts dat u zich bij onze praktijk inschrijft; uw medisch dossier kan dan aan ons overdragen worden.
Na aanmelding duurt het even voordat de inschrijving verwerkt is en uw medisch dossier bij ons binnen is. Als u directe medische vragen heeft, neem dan in de tussentijd contact op met uw huidige huisartsenpraktijk.
Neemt a.u.b. legitimatiebewijzen van alle nieuwe inschrijvingen mee. Ook aan de balie zijn inschrijfformulieren beschikbaar.
U hoeft deze aanvraag niet mee te nemen indien u onderstaand formulier heeft verzonden.
