TELEFOONNUMMERS

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Van harte welkom bij Huisartsenpraktijk Wilnis. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Wilt u dit formulier zo zorgvuldig mogelijk invullen, evenals de toestemming voor het uitwisseling van de medische gegevens met andere artsen.

LET OP: Het formulier is bestemd voor 1 hoofdaanvrager waar ook kinderen aan kunnen worden toegevoegd. We verzoeken u voor iedereen ouder dan 16 jaar een nieuw formulier in te vullen.

Meld bij uw huidige huisarts dat u zich bij onze praktijk inschrijft; uw medisch dossier kan dan aan ons overdragen worden.

Na aanmelding duurt het even voordat de inschrijving verwerkt is en uw medisch dossier bij ons binnen is. Als u directe medische vragen heeft, neem dan in de tussentijd contact op met uw huidige huisartsenpraktijk. 

Neemt a.u.b. legitimatiebewijzen van alle nieuwe inschrijvingen mee. Ook aan de balie zijn inschrijfformulieren beschikbaar.

U hoeft deze aanvraag niet mee te nemen indien u onderstaand formulier heeft verzonden.

Persoonsgegevens

Geslacht *
Neem bij uw eerste  bezoek een legitimatiebewijs mee (paspoort, rijbewijs, ID)

Adresgegevens

Heeft u een contactpersoon, mantelzorger of begeleider? *

Gegevens zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts

Kreeg u bij uw vorige huisarts jaarlijks de griepprik? *
Geeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure 'Uw medische gegevens elektronisch delen' van VZVZ is aangegeven? *

Belangrijkste medische gegevens bij inschrijving

Spoedgevallen

Levensbedreigende situatie
Bij een levensbedreigende situatie belt u 112 !

Verwondingen of spoedeisende klachten
Bij verwondingen of spoedeisende klachten belt u van maandag t/m vrijdag tussen 08:00 en 17:00 uur naar (0297) 303404. U kiest hierbij optie 1 in het belmenu.

Na 17:00 uur, op feestdagen of in het weekend kunt u terecht bij Huisartsenpost Leidsche Rijn (Soestwetering 1, 3543 AZ Utrecht). Telefonisch bereikbaar op (088) 1309620.