Inschrijfformulier nieuwe patiënt
Van harte welkom bij Huisartsenpraktijk Wilnis. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Wilt u dit formulier zo zorgvuldig mogelijk invullen, evenals de toestemming voor het uitwisseling van de medische gegevens met andere artsen.
LET OP: Het formulier is bestemd voor 1 hoofdaanvrager waar ook kinderen aan kunnen worden toegevoegd. We verzoeken u voor iedereen ouder dan 16 jaar een nieuw formulier in te vullen.
Meld bij uw huidige huisarts dat u zich bij onze praktijk inschrijft; uw medisch dossier kan dan aan ons overdragen worden.
Na aanmelding duurt het even voordat de inschrijving verwerkt is en uw medisch dossier bij ons binnen is. Als u directe medische vragen heeft, neem dan in de tussentijd contact op met uw huidige huisartsenpraktijk.
NB. Dit formulier is alléén bedoeld voor nieuwe patiënten woonachtig in Wilnis.
Neemt a.u.b. legitimatiebewijzen van alle nieuwe inschrijvingen mee. Ook aan de balie zijn inschrijfformulieren beschikbaar.
U hoeft deze aanvraag niet mee te nemen indien u onderstaand formulier heeft verzonden.
